Ho deciso di scrivere questa pagina perchè chi lavora negli ospedali, e chi li frequenta per problemi di salute, si scontra con difficoltà e problemi che vengono regolarmente misconosciuti sui media.
Il Ministro Sirchia nelle trasmissioni televisive riferisce che i finanziamenti alla sanità pubblica sono in costante espansione, e sembra che il problema principale del nostro sistema sanitario riguardi la rimozione dell'incompatibilità tra l'attività libero-professionale dentro o fuori dall'ospdale.
Mi sembra invece che lo scopo principale dell'attuale governo sia quello di ridurre ad ogni costo le spese. Un'obiettivo quanto mai nobile ed ambizioso, ma che spesso si scontra con il diritto alla tutela della salute.
In questa pagina troverete una serie di informazioni che riguardano la gestione della sanità pubblica.
Verrà spiegato chi come e quanto vengono pagate le prestazioni eseguite negli ospedali.
Potrete capire perché le liste d'attesa per alcune prestazioni sono così lunghe.
Potrete capire perché in alcuni casi bisogna aspettare tanto in sala d'attesa per una prestazione programmata con largo anticipo, ad un orario preciso.
Fino a pochi anni fa gli ospedali erano considerati semplicemente dei servizi pubblici.
Gli venivano assegnati dei compiti: curare determinati tipi di malattie, disporre di determinati reparti, ecc., e lo stato provvedeva al pagamento delle spese che ne conseguivano.
Per ridurre i costi degli ospedali, si è pensato di trasformarli in aziende, simili a quelle private che producono beni di qualsiasi altro genere.
Come ad una qualunque azienda agli amministratori è stato assegnato un budget predefinito per far fronte alle proprie esigenze.
Come per una normale azienda gli incassi vengono calcolati in base al tipo ed alla quantità di beni "venduti".
Come per una normale azienda sono stati introdotti sistemi di controllo dell'appropriatezza dei processi produttivi.
Come nelle normali aziende sono stati predisposti dei meccanismi di premio per chi contribuisce ar raggiungimento degli obiettivi, e delle penalizzazioni che possono colpire soprattutto i dirigenti responsabili della realizzazione dei progetti prestabiliti.
Cercherò di seguito di illustrare come questi aspetti dell'aziendalizzazione degli ospedali si realizzano, perché spesso si differenziano rispetto ad una normale azienda, ed i problemi che ne derivano.
Per assimilare un ospedale ad una normale azienda commerciale è necessario poter misurare quanto produce, a quali costi, e pagare all'azienda per quello che viene prodotto.
Questo viene relizzato attraverso il sistema dei DRG, derivato da quello utilizzato negli USA per il calcolo dei rimborsi che devono corrispondere le assicurazioni sanitarie.
Al termine di ogni ricovero, i medici del reparto devono compilare una scheda di dimissione ospedaliera (SDO), in cui ogni patologia di cui era affetto il paziente, ed ogni procedura diagnostica e terapeutica, vengono codificati con dei codici numerici. In base alla combinazione di questi codici, appositi programmi informatici calcolano il DRG, cioè il tipo di prestazioni fornite.
Ogni DRG ha un valore economico prefissato che viene corrisposto dalle regioni alle aziende ospedaliere.
Con questo sistema vengono premiate soltanto le aziende che producono molto (molte prestazioni), ed a basso prezzo in modo che per ogni DRG l'azienda possa avere il maggior "guadagno" possibile.
Questo sistema applicato alla sanità ha molti difetti:
In ambito sanitario la quantità di prestazioni, ed il contenimento dei costi, si scontrano sempre più con l'esigenza di mantenere una buona qualità delle prestazioni.
Accettereste di sottoporvi ad un'intervento chirurgico durante il quale verranno utilizzate protesi o dispositivi di scarsa qualità perché sono più economici?
Preferireste che durante un intervento venissero utilizzati bisturi ed aghi monouso, o risterilizzati più e più volte? Magari tagliano un po'meno bene, ma costano molto meno!
Rinuncereste all'utilizzo di sistemi che aumentano la sicurezza degli interventi solo perché in un buon numero di casi si può ottenere lo stesso risultato anche senza (e quindi con un certo risparmio)?
Vi fa picere quando finalmente, dopo mesi di attesa dal momento della prenotazione, arrivate a sottoporvi ad una visita oculistica completa, e vi vengono concessi appena 5 minuti? E' una conseguenza del fatto che le amministrazioni degli ospedali hanno stabilito che è meglio eseguire 4 visite affrettate da 5 minuti, piuttosto che una sola appropriata della durata di 20 minuti.
Il sistema dei DRG potrebbe indurre gli ospedali a scgliere l'opzione terapeutica più vantaggiosa economicamente per l'ospedale piuttosto che quella più vantaggiosa per la salute del paziente:
In un paziente con dolore ad un ginocchio, potrebbe essere più vantaggioso per l'ospedale eseguire un intervento di artroscopia (esplorazione dell'articolazione con una sonda flessibile) rimborsato con un DRG di alto valore, piuttosto che trattare il pazienti con farmaci analgesici ed antinfiammatori (in alcuni casi potrebbe essere preferibile per la salute del paziente ma non produce alcun "guadagno" per l'azienda ospedaliera).
Le aziende ospedaliere devono fronteggiare una serie notevolissima di spese che vanno dal pagamento degli stipendi dei dipendenti, all'acquisto e la manutenzione delle attrezzature, alle spese per gli immobili, le forniture di farmaci, elettricità,ecc.
Per fronteggiare queste spese "vendono" le loro prestazioni alle regioni, che ogni anno dovrebbero pagare i DRG dei ricoveri eseguiti.
Anche in questo caso esistono delle differenze notevolissime tra una azienda ospedaliera ed una azienda normale.
Una normale azienda può decidere il prezzo dei propri prodotti, e quanti dipendenti utilizzare.
Il valore dei DRG non può essere stbilito dalle singole aziende ospedaliere e può avere delle variazioni enormi da una regione all'altra (il DRG di un intervento per cataratta, in calabria ha un valore all'incirca doppio di quello della regione Lombardia).
Le aziende ospedaliere non possono assumere dipendenti: i concorsi per l'assunzione di medici sono bloccati da molti anni. La quasi totalità dei "nuovi" medici sono specializzandi (medici che stanno preparandosi per diventare specializzati) non retribuiti, o consulenti liberi professionisti con contratti di collaborazione di pochi mesi, che nei casi più fortunati vengono rinnovati più volte).
Una normale azienda può decidere quali e quanti prodotti realizzare.
Le aziende ospedaliere spesso sono invece costrette a mantenere in funzione anche servizi antieconomici, e non possono potenziare le attività più remunerative.
Gli ospedali pubblici spesso devono mantenere in funzione i servizi di pronto soccorso, o le lungodegenze di medicina, che costano molto e sono rimborsate poco.
Ai reparti vengono imposti dei tempi minimi per le prestazioni specialistiche ambulatoriali che costringono ad impiegare grandi risorse di personale per prestazioni a bassissimo rendimento e quindi molto antieconomiche per un'azienda.
Si tratta di provvedimenti giustamente finalizzati alla tutela della salute pubblica, ma che differenziano profondamente un'azienda ospedaliera da una normale azienda commerciale (ed anche da una struttura sanitaria privata) in cui lo scopo principale è il profitto.
I costi sostenuti dalle regioni per finanziare le aziende ospedaliere dovrebbero essere rimborsati dallo stato.
In realtà pare che vi siano dei gravi deficit e dei gravi deficit nell'erogazione di questi finanziamenti alle regioni da parte dello stato.
Le regioni conseguentemente sono costrette a limitare i finanziamenti alle aziende ospedaliere.
La regione Lombardia nel 2004 finanzierà al massimo il 5% in meno rispetto ai DRG del 2003, purchè le prestazioni erogate rimangano almeno uguali a quelle dell'anno precedente.
Nella città in cui vivo le liste d'attesa per un intervento chirurgico agli occhi sono di parecchi mesi. Per rimediare a questa situazione era stata aggiunta una seduta operatoria settimanale (5 sedute operatorie settimanali anziché 4), con un miglioramento dello sfruttamento delle risorse umane e delle attrezzature. Dopo pochi mesi si è dovuto sospendere questa attività aggiuntiva poiché avrebbe procurato all'ospedale dei costi non finanziati della regione.
E' come se un'azienda producesse automobili molto richieste dal mercato, fosse in grado di produrne di più ed a un costo inferiore, ma la produzione venisse limitata per risparmiare sulle materie prime.
Siccome le aziende ospedaliere non possono sospendere il funzionamento dei propri ospedali, né possono smettere di pagare gli stipendi ai propri dipendenti, né possono modificare i prezzi dei propri prodotti (stabiliti dall'esterno dai DRG), né aumentare la produzione (il numero di ricoveri: perché comunque l'acquirente pagherà al massimo il 5% in meno dell'anno precedente), per evitare il fallimento possono soltanto ridurre le spese.
Ovviamente è difficile poter ridurre le spese per la fornitura di energia elettrica, di gas, ed acqua, o quelle per gli immobili che ospitano gli ospedali.
Si risparmia pertanto sull'acquisto di farmaci e materiali di consumo, sulle attrezzature (sempre più difficili da acquistare ed aggiornare), sull'aggiornamento dei propri dipendenti.
Diversamente da qualunque azienda privata, la sanità pubblica non può scegliere i propri acquirenti, né quali articoli produrre e commercializzare.
Un ospedale pubblico non può rifiutarsi di curare qualcuno, non può chiudere servizi e reparti costosi e poco remunerativi (ad esempio i servizi di pronto soccorso, o le lungodegenze), e non può nemmeno aumentare le prestazioni richieste e meglio remunerate (ogni anno i finanziamenti sono sempre e comunque inferiori a quelli dell'anno precedente).
Vengono imposti dei tempi massimi per l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali, senza fornire le risorse umane ed economiche necessarie. Il personale viene pertanto dirottato da funzioni tipiche di un ospedale (come la chirurgia, i trattamenti laser, ecc.) ad impieghi tipici di una struttura ambulatoriale di basso livello con grande spreco di risorse umane, strumentali, e di competenze.
Mentre per le aziende commerciali la produzione viene modulata in base alla richiesta dei beni sui mercati, nelle aziende ospedaliere le prestazioni non possono aumentare, per dei tetti imposti sui rimborsi agli ospedali.
Inoltre mentre nelle aziende viene premiato chi produce meglio, ed a minor prezzo, nel campo della sanità spesso non sono chiari i criteri con cui viene attribuita ad una struttura piuttosto che ad un'altra una parte del mercato:
Perché nell'ospedale pubblico in cui lavoro impediscono di eseguire più interventi chirurgici?
Consentirebbero di ridurre le liste di attesa, di miglirare il bilancio di reparto con un aumento del numero di DRG pagati all'ospedale, di ridurre i costi di ogni intervento perché le apparecchiature verrebbero ammortizzate su un maggior numero di interventi? Quando propongo questa domanda mi viene risposto che c'è la necessità di ridurre le spese.
Chi e perché allora consente a strutture private di continuare ad eseguire gli stessi interventi (certamente a costi superiori) a carico del sistema sanitario nazionale? Un argomento che rimane ancora per me piuttosto oscuro.
Diversamente da qualunque azienda in qualunque settore, le aziende ospedaliere non possono assumere personale (i concorsi sono bloccati da anni per disposizioni nazionali).
Gran parte del personale che lavora negli ospedali, intrattiene dei rapporti piuttosto anomali.
Alcuni sono medici in corso di specializzazione che "frequentano" l'ospedale per sviluppare le proprie esperienze professionali.
Altri sono frequentatori volontari non pagati che lavorano gratis per mantenere vive le proprie conoscenze e la propria pratica, in attesa di un possibile futuro impiego.
Molti lavorano come consulenti liberi professionisti, che fatturano all'azienda ogni mese le prestazioni erogate, e che spesso hanno dei contratti non vincolanti, di pochi mesi, che devono continuamente essere rinnovati.
In queste condizioni, un ospedale può ottenere dei modesti risparmi economici nel breve periodo, ma non può fare affidamento, né investire nel tempo, sul proprio personale.
Infine, le procedure necessarie all'acquisto di beni ed attrezzature sono terribilmente lunghe e complicate, e la loro approvazione spesso non è direttamente in relazione con i benefici per la salute ed per il bilancio che ne conseguono.
Credo che una completa assimilazione tra aziende ospedaliere ed aziende private funzioni male quando i beni da produrre e vendere coinvolgono la salute delle persone.
Talvolta le regole ed i principi dell'economia di mercato, mal si adattano alla tutela degli interessi dei cittadini.
Queste regole sono utilizzabili per operare risparmi e migliorare l'efficienza dei servizi, ma non devono pregiudicare il tipo, la qualità, e la sicurezza delle prestazioni fornite ai pazienti.