La parte posteriore e più interna della parete dell'occhio è rivestita dalla retina: un sottile strato di tessuto nervoso sensibile alla luce che consente di "catturare" le immagini che vengono focalizzate dalla cornea e dal cristallino.
Se si paragona l'occhio ad una macchina fotografica, la retina corrisponde alla pellicola fotografica.
La retina è "appoggiata" su un tessuto molto vascolarizzato che si chiama coroide od uvea.
Il nome deriva dal fatto che gli studiosi di anatomia dei secoli scorsi, dopo aver eliminato lo scheletro fibroso esterno dell'occhio (la sclera), si trovavano con una struttura rotondeggiante e scura che assomigliava ad un grosso acino d'uva.
I recettori retinici sensibili alla luce sono rivolti verso questo strato vascolarizzato, cioè verso la parete esterna dell'occhio.
I foto recettori hanno infatti bisogno di dissipare, attraverso la ricca circolazione sanguigna della coroide, il calore generato dalla luce concentrata delle immagini messe a fuoco.
I fotorecettori, inoltre, per funzionare necessitano di intensi scambi di sostanze con la circolazione della coroide e questi scambi sono mediati da un sottilissimo strato di cellule specializzate che formano l'epitelio pigmentato retinico.
Uno schema di una sezione dell'occhio.
In giallo sono evidenziati la retina ed il nervo ottico.
In rosso scuro si riconosce l' "uvea" (coroide+iride).
In bianco è rappresentata la sclera (il guscio fibroso dell'occhio).
L'aspetto della retina normale.
La lucentezza della retina deriva dalla sua trasparenza.
Il colore rosso deriva dalla sovrapposizione dell'epitelio pigmentato retinico e dal sangue della coroide.
Il cerchiolino giallo è il punto in cui il nervo ottico entra nell'occhio (papilla ottica).
La parte centrale (a destra della papilla ottica) è più scura poiché la retina è più sottile.
Tra la retina e l'epitelio pigmentato retinico esiste un piano i separazione naturale che in alcune condizioni può far sollevare la retina.
Esistono sostanzialmente 2 meccanismi che possono generare un distacco di retina (e che si possono combinare tra loro):
La maggior parte del volume interno dell'occhio, dietro il cristallino e davanti alla retina, è occupato da una sostnza gelatinosa e trasparente che si chiama umor vitreo o gel vitreale.
Con l'avanzare dell'età, in questo gel si formano delle aree di liquefazione (sinchisi) ed il suo volume tende a ridursi.
In questo modo il vitreo si può staccare dalla retina, e lo spazio tra la retina ed il vitreo viene occupato da liquido che non ha l'effetto tamponante (la capacità di tenere la retina spinta contro la parete dell'occhio) del vitreo normale.
Il vitreo, normalmente presenta dei punti di aderenza con la retina più tenaci, in corrispondenza della parte periferica più anteriore della retina e nel punto in cui il nervo ottico "entra" nell'occhio.
In questi punti le trazioni vitreali possono provocare delle lesioni: emorragie e rotture retiniche.
Queste lesioni generalmente si formano nella zona di retina più anteriore, un'area che non svolge una funzione visiva importante, e che è difficile da osservare senza una valutazione oculistica attenta e con la pupilla dilatata.
È per questo che talvolta tali lesioni vengono ignorate dai pazienti, e perfino dagli oculisti se non eseguono una valutazione accurata.
Questi fenomeni si verificano più facilmente negli occhi miopi, che generalmente sono più lunghi del normale.
In alto a sinistra aree di liquefazione vitreale (sinchisi)
In alto a destra distacco posteriore di vitreo
In basso a destra le trazioni vitreali provocano un'emorragia
In basso a sinistra le trazioni vitreali provocano anche una rottura retinica
Il distacco di vitreo, la presenza di liquido tra la retina ed il vitreo, e la presenza di rotture sulla retina non interferiscono con la funzione visiva, ma sono gli elementi che possono provocare con alta probabilità un distacco di retina.
Il liquido può infatti infiltrarsi (e diffondere per gravità) attraverso la rottura retinica tra la retina e l'epitelio pigmentato, e sollevare la retina. Il fenomeno è facilitato dall'assenza di una controspinta vitreale.
Solo questo punto generalmente compaiono i sintomi, perché la retina sollevata non funzione più e si nota la comparsa di un'ombra nera fissa.
Così un oculista vede un distacco retinico regmatogeno totale.
In caso di rotture retiniche o sollevamenti retinici non trattati (o trattati tardivamente), in seguito a traumi, per malattie che provocano ischemia (deficit di ossigenazione) retinica (occlusioni vascolari retiniche, diabete,...), ed in casi senza giustificazioni evidenti, si possono formare dei tralci di tessuto fibroso che crescono sulla superficie retinica e contraggono con questa forti aderenze.
Con il tempo questi tessuti neoformati tendono a retrarsi ed a sollevare per trazione la retina.
Questo tipo di distacco retinico è il più difficile da trattare e presenta le maggiori percentuali di insuccesso terapeutico.
Come si realizza e come si presenta un distacco retinico trattivo
Le trazioni sulla retina provocate dal distacco di vitreo che causano le rotture retiniche, e più raramente quelle provocate dalla proliferazione di membrane epiretiniche, spesso si manifestano con la visione i lampi luminosi (fosfeni), soprattutto al buio ed in associazione ad alcuni movimenti dell'occhio.
Il distacco del vitreo dalla retina generalmente si associa alla visione di ombre filamentose (a volte descritte come: "mosca volante", "ragno", "capello davanti all'occhio"), più appariscenti quando si osservano superfici omogenee e ben illuminate (ad esempio guardando una parete bianca, od il cielo), e che seguono in modo più o meno preciso i movimenti dell'occhio.
In presenza di questi disturbi è bene rivolgersi ad un oculista per eseguire un esame del fondo oculare a pupilla dilatata, per escludere che si siano formate delle lesioni (in particolare fori e rotture retiniche) che predispongno al distacco retinico.
Potrebbe essere indicato eseguire un trattamento laser per prevenire il distacco retinico.
Anche le emorragie che si possono formare con il distacco del vitreo hanno caratteristiche simili, ma provocano delle ombre generalmente più dense, di colore rosso, che tendono ad ampliarsi dal basso verso l'alto.
In caso si sia già formato un distacco retinico parziale, generalmente compare in un solo occhio un'"ombra" nera fissa (rimane sempre nella stessa posizione rispetto all'occhio), che oscura una parete del campo visivo.
I foterecettori della retina sollevata, infatti, privati del loro contatto con l'epitelio pigmentato retinico, e quindi del loro supporto metabolico, non sono più in grado di funzionare.
È necessario rivolgersi immediatamente ad un oculista perché potrebbe essere necessario programmare un intervento chirurgico urgente.
Il distacco retinico è una situazione grave che può portare alla cecità, ad una serie di complicanze oculari aggiuntive (infiammazione, neovascolarizzazione del segmento anteriore,...), ed anche alla perdita anatomica dell'occhio che può rimpicciolirsi, atrofizzarsi, perdere la normale trasparenza (ftisi).
L'efficacia dei trattamenti, infine, è strettamente correlata alla rapidità con cui vengono eseguiti.
Il trattamento del distacco retinico è sostanzialmente chirurgico.
I provvedimenti medici posono avere importanza notevole nella diagnosi precoce, nell'identificazione delle condizioni di rischio, e nella preparazione ai trattamenti parachirurgici (laser) e chirurgici.
È raccomandabile che tutte le persone con una miopia elevata, con familiarità per distacco retinico, o che hanno avuto un distacco retinico nell'altro occhio, si sottopongano periodicamente ad un esame oculistico approfondito, anche in assenza di disturbi.
In caso di riscontro di rotture, fori retinici, o di lesioni che predispongono al distacco di retina è possibile eseguire un trattamento leser che previene il distacco retinico.
In caso di distacco di vitreo con emorragia che non consente l'esplorazione della retina, è possibile eseguire un'ecografia dell'occhio che permettete di identificare o di escludere la presenza del distacco retinico.
Il riposo con capo rialzato spesso in questi casi fa sì che il sngue non si mescoli all'umor vitreo e venga riassorbito più rapidamente.
Nel caso sia già presente un distacco retinico, è opportuno che il paziente venga mantenuto in condizioni di riposo assoluto.
(Alcuni oculisti consigliano addirittura l'uso di un bendaggio in entrambi gli occhi, per evitare i movimenti "a scatto" che gli occhi svolgono normalmente per la fissazione).
L'oculista, infine, potrà consigliare la più opportuna posizione per favorire il riassorbimento del liquido sottoretinico, anziché la sua diffusione.
Anche nel caso sia necessario un'intervento chirurgico, questi provvedimenti sono in grado di facilitare notevolmente la valutazione delle condizioni cliniche, aumentare la precisione degli interventi, e migliorare le probabilità di successo.
I laser sono degli apparecchi in grado di generare un raggio luminoso con caratteristiche molto ben definite (colore, dimenioni, potenza e durata) e regolabili.
In oculistica possono essere utilizzati per "chiudere", o "saldare" i margini di una rottura retinica, per evitare che si verifichi il distacco retinico.
Le applicazioni laser generano delle piccole "scottature" sulla retina che provocano una infiammazione a cui segue la formazione di una cicatrice che fa aderire saldamente la retina alla coroide, ed impedisce l'inifiltrazione del liquido che potrebbe provocare il distacco di retina.
Purtroppo il trattamento laser non consente di eliminare un distacco retinico già avvenuto.
Il trattamento laser, infine, richiede alcuni giorni per sviluppare la sua efficacia: è come se fosse stata utilizzata una colla che impiega del tempo per "fare presa"; In questo periodo il trattamento non è in grado di svolgere il su effetto preventivo sul distacco retinico, è raccomandabile rimanere a riposo per evitare i "movimenti delle 2 superfici da incollare".
Disposizione degli impatti laser (i cerchiolini) utilizzati per "chiudere" alcune rotture retiniche.
L'interno della rottura ha un colore più scuro perché traspare meglio il colore della coroide.
La chirurgia è attualmente il solo trattamento efficace per il distacco retinico.
La chirurgia si propone di correggere le cause che provocano il distacco retinico attraverso:
L'intervento eseguito più frequentemente si chiama "cerchiaggio episclerale equatoriale", e consiste nel fissare una banderella di silicone della larghezza di circa 2 mm, sulla superficie esterna del bulbo oculare lungo la circonferenza (in una posizione posteriore e non visibile dall'esterno).
Varianti della tecnica prevedono l'impianto di altri materiali indentanti in corrispondenza delle rotture retiniche, in associazione al cerchiaggio, od in sua assenza.
In questo modo la parete dell'occhio viene avvicinata alla retina sollevata, ma soprattutto viene modificata la forma dell'occhio.
Questa modifica della forma, infatti, riduce notevolmente in volume interno dell'occhio, e pertanto riduce le eventuali trazioni vitreali, e migliora l'effetto tamponante del vitreo.
Prima dell'intervento l'occhio ha una forma grossolanamente sferica, cioè quella del solido che a parità superficie ha il maggior volume interno. Il restringimento (indentazione) provocato dal cerchiaggio non modifica l'entità della superficie, ma cambia la forma, e perciò il volume interno dell'occhio si riduce notevolmente.
Il disegno in sezione mostra come il cerchiaggio "indenta" verso l'interno la parete dell'occhio.
L'aspetto della retina dopo un intervento di cerchiaggio
È evidente l'indentazione del cerchiaggio.
Le zone periferiche biancastre corrispondono alle aree in cui è stata eseguita la criopessia
In corrispondenza delle rotture retiniche si possono inoltre eseguire delle applicazioni con una sonda criogenica (che genera freddo: molti gradi sotto 0) che produce un effetto simile a quello di un trattamento laser: genera una forte saldatura dei margini della rottura
La criopessia (queste appliazioni con sonda fredda) rispetto al laser consente il trattamento di zone non ben visualizzabili per la presenza di opacità (sangue, cataratta, ecc...).
Se la retina, dopo queste procedure, rimane molto sollevata è possibile rimuovere il liquido sottoretinico attraverso un piccolo forellino verso l'esterno ("puntura evacuativa").
In alcuni casi, infine, può essere indicato iniettare all'interno dell'occhio un gas che "preme" la retina contro la parete dell'occhio.
In presenza di un distacco retinico da trazione, o quando il distacco retinico è complicato dalla presenza di un'emorragia nella parte posteriore dell'occhio, è necessario aggredire chirurgicamente il distacco retinico dall'interno con un intervento di "vitrectomia". L'intervento viene realizzato attraverso 3 piccoli fori (di diametro inferiore ad 1 millimetro), utilizzati per introdurre gli strumenti utilizzati dal chirurgo:
L'intervento può essere completato dall'iniezione di sostanze tamponanti che sostituiscono il vitreo asportato (olio di silicone, opportune miscele di gas medicali), e che spingono la retina contro la parete dell'occhio.
Si tratta di un intervento delicato, perché gli strumenti "lavorano" a distanza molto ravvicinata con la retina, ed è possibile lesionarla.
Sia le manovre chirurgiche, sia le sostanze tamponanti, possono infine provocare l'opacizzazione della lente interna dell'occhio (il cristallino), cioè provocare una cataratta.
Per la precisione richiesta dalle manovre chirurgiche, e per la delicatezza delle strutture, è raccomandabile operare in condizioni di massima immobilità, e perciò sono preferibili l'anestesia locale o l'anestesia generale.