Sono i difetti di focalizzazione delle immagini.
Nell'occhio emmetrope (senza difetti refrattivi) i raggi luminosi provenienti da ogni punto di un'immagine ad oltre 5 m di distanza,
vengono deviati dalla cornea e dal cristallino per essere focalizzati esattamente sul piano retinico.
Nell'occhio emmetrope un'immagine proveniente da lontano
viene focalizzata esattamente sul piano retinico.
È il difetto refrattivo più frequente.
I raggi delle immagini che provengono da lontano vengono focalizzati davanti alla retina, o perché
le lenti dell'occhio hanno un potere superiore al normale, o perché l'occhio è più lungo del normale.
Si corregge con lenti negative (dette anche divergenti, o concave).
Provoca annebbiamento visivo per lontano.
Nell'occhio miope un'immagine proveniente da lontano
viene focalizzata anteriormente al piano retinico.
È necessario ridurre il potere di focalizzazione dell'occhio con delle lenti concave.
I raggi delle immagini che provengono da lontano vengono focalizzati dietro alla retina, o perché
le lenti dell'occhio hanno un potere inferiore al normale, o perché l'occhio è più corto del normale.
Nell'occhio ipermetrope un'immagine proveniente da lontano
viene focalizzata posteriormente al piano retinico.
È necessario aumentare il potere di focalizzazione dell'occhio con delle lenti positive.
Finché si è giovani può consentire una visione normale sia per vicino che per lontano (ipermetropia latente)
perché può essere corretta dalla capacità dell'occhio di variare la messa a fuoco.
Questo continuo sforzo di focalizzazione può provocare disturbi da affaticamento (astenopia accomodativa).
Se l'ipermetropia supera un certo livello, o se l'età ha ridotto la capacità di focalizzazione, si può
manifestare un difetto di vista per vicino o anche per lontano.
Si corregge con lenti positive (dette anche convergenti, o convesse) come la presbiopia. Per questa ragione viene talvolta erroneamente confusa con quest'ultima malattia.
È causata da una curvatura non perfettamente sferica della superficie corneale.
Generalmente è provocato da una diversa curvatura della cornea su vari assi.
La superficie anteriore trasparente dell'occhio cioè, ha una forma simile alla superficie laterale di un pallone da rugby, invece di assomigliare alla superficie laterale di un pallone da calcio.
|
|
I punti delle immagini osservate vengono focalizzati come linee su piani differenti.
Si corregge con lenti cilindriche negative (dette anche divergenti, o concave) o positive (dette anche convergenti o convesse).
Si associa frequentementa alla miopia o alla ipermetropia.
Non è un difetto refrattivo.
È la perdita (parziale o completa) della capacità di variare la messa a fuoco dell'occhio.
Nei soggetti emmetropi si corregge con lenti positive e per questo viene erroneamente scambiata per ipermetropia.
Nei soggetti miopi o ipermetropi viene corretta aggiungendo alle lenti per lontano una lente positiva (che può
annullare -miopia- o potenziare -ipermetropia- l'effetto di quella per lontano).
È questa la domanda che si pone più frequentemente chi si accorge di non vedere bene.
Per spiegarlo è opportuno chiarire cosa sono diottrie, gradi, decimi, da che cosa dipende la forza di una lente,
ed il suo spessore.
La diottria (detta impropriamente anche "grado") è l'unità di misura utilizzata per indicare il potere delle lenti.
|
Nota per i più interessati. |
Rappresenta pertanto indirettamente anche l'entità del difetto refrattivo corretto da una determinata lente.
Questa capacità è una conseguenza della curvatura delle superfici della lente; pertanto le lenti "forti", con elevato
numero di diottrie, sono più e spesse di quelle con poche diottrie.
Lenti con diversa curvatura hanno potere diverso
A parità di curvatura (e di potere), le lenti di diametro ridotto sono più sottili.
Per costruire occhiali leggeri, in presenza di difetti refrattivi elevati, conviene utilizzare un occhiale con montatura con anelli di limitate dimensioni.
Queste lenti hanno la stessa curvatura e lo stesso potere, ma diametri e spessori molto diversi.
Il potere della lente dipende però anche dal materiale con cui è costruita e dalla sua capacità di deviare i raggi luminosi (l'indice di refrazione).
Queste lenti hanno uguali curvature e diametri, ma
la prima ha un indice di refrazione (e quindi anche un potere) superiore
Conclusioni:
I decimi sono utilizzati in Italia per indicare l'acutezza visiva.
Indicano quanto possono essere piccoli degli oggetti per poter essere riconosciuti.
In pratica identificano la riga con le lettere (o i numeri, o le figure) più piccole che il paziente riesce a leggere, sul tabellone (ottotipo)
utilizzato dall'oculista.
I decimi non dipendono strettamente dai difetti di refrazione.
Ci sono persone emmetropi (senza difetti refrattivi e che non necessitano di occhiali) che vedono pochissimi decimi perché coesiste
qualche altra ragione di deficit visivo (malattie della retina, cataratta, ambliopia, glaucoma, danni delle vie ottiche, ecc.).
Vi sono infine alcuni difetti refrattivi che, anche quando di entità molto piccola, possono ridurre l'acuità visiva molto
maggiormente di altri di grado superiore:
Un paziente con una miopia di 0,5 diottrie può vedere solo 6-7/10,
mentre una persona giovane, ipermetrope anche di 3 diottrie può vedere 12/10 senza occhiali.
Conclusioni:
Le possibilità attualmente disponibili per correggere i difetti refattivi sono molteplici.
Si possono utilizzare occhiali, lenti a contatto, oppure si può ricorrere alla chirurgia refrattiva (incisionale, PRK e LASIK con laser
ad eccimeri) impianti di inserti corneali intrastromali, impianto di lenti intraoculari per l'occhio fachico e per l'occhio afachico).
Ognuno di questi sistemi presenta vantaggi ed inconvenienti.
Rappresentano il primo sistema da prendere in considerazione per correggere i difetti refrattivi.
Hanno il grosso vantaggio di essere un mezzo di correzione reversibile, e facilmente modificabile al variare delle esigenze,
sono relativamente economici.
Poiché con gli occhiali la lente si trova ad una certa distanza dall'occhio, si verifica una modificazione delle dimensioni delle
immagini che si formano nell'occhio (con le lenti negative le immagini vengono rimpicciolite, con le lenti positive vengono ingrandite).
Le lenti da occhiale, inoltre, modificano l'ampiezza del campo visivo (le lenti negative lo ampliano, mentre quelle positive lo riducono)
e producono un errore di parallasse (le immagini sembrano provenire da una direzione diversa da quella reale) quando la direzione
di sguardo non attraversa la parte centrale della lente.
Questi difetti della correzione con occhiali sono poco percepibili quando il vizio refrattivo da correggere è di bassa entità,
ma possono diventare addirittura intollerabili in presenza di ametropie (difetti refrattivi) elevate, o di anisometropia (differenza
nella refrazione dei 2 occhi).
Un'altro limite di questo sistema di correzione è che l'utilizzatore, per poter godere di normali funzioni visive, diventa dipendente
da uno strumento.
Solo chi lo ha provato personalmente, sa quanto sia antipatico dover cecare gli occhiali per andare in bagno di notte,
o indossare gli occhiali con la schiuma da barba sul viso, o quanto siano scomodi per nuotare o per praticare altri sport.
Solo chi l'ha sperimentato, sa quanto sia imbarazzante uscire dall'acqua dopo una nuotata al mare senza gli occhiali,
e non riuscire a ritrovare il proprio asciugamano su una spiaggia chilometrica.
Le lenti a contatto sono in grado di risolvere molti dei suddetti problemi.
Poiché sono molto vicine al centro ottico dell'occhio, è minima la loro influenza sulle dimensioni delle immagini,
e sull'ampiezza del campo visivo.
Siccome si muovono insieme all'occhio, vengono eliminati gli errori di parallasse.
Consentono la pratica di sport d'azione.
Le lenti rigide consentono di correggere bene anche astigmatismi irregolari.
Purtroppo, però, comportano anche una serie di svantaggi.
Rappresentano un corpo estraneo sulla superficie dell'occhio, e non tutti sono in grado di tollerare la presenza di questo intruso.
Possono veicolare infezioni.
Ostacolano l'ossigenazione della cornea (che non ha vasi sanguigni che possono svolgere questa funzione).
Richiedono una certa abilità ed accuratezza per essere maneggiate.
Si possono utilizzare solo per un limitato numero di ore al giorno.
Il loro utilizzo implica dei costi sensibili.
È necessario poter disporre facilmente anche di un paio di occhiali per le situazioni impreviste (corpo estraneo nell'occhio,
irritazioni chimiche, ecc.) che costringono alla rimozione della lente.
In un bilancio dei pro e dei contro, credo che le lenti a conatto siano senz'altro consigliabili in molte situazioni, in presenza
di difetti refrattivi elevati, di amnisometropie, o per la pratica di alcune attività sportive.
Ritengo invece che non siano vantaggiose quando si può rimediare con soddisfazione con l'uso di un occhiale.
Attualmente esistono numerosissimi interventi per correggere chirurgicamente i difetti refrattivi.
Tutti questi interventi consentono di eliminare (o per lo meno di ridurre notevolmente) la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto.
Come le lenti a contatto sono in grado di ridurre al minimo o di abolire, le alterazioni delle dimensioni delle immagini, le modificazioni
dell'ampiezza del campo visivo, e gli errori di parallasse.
Sono particolarmente indicati in caso di anisometropie e di intolleranza alle lenti a contatto, o quando l'utilizzo degli occhiali
non consente di svolgere le proprie normali attività.
Nessuno degli interventi di chirurgia refrattiva può consentire di migliorare la visione più di quanto si possa ottenere con delle lenti
a contatto.
L'intervento è in grado di correggere solo il difetto di focalizzazione.
Se la vista è abbassata anche per altre ragioni, queste non verranno eliminate dall'intervento.
Ovviamente è importante scegliere il tipo di intervento più adatto alla propria situazione, tra le numerose opzioni disponibili.
Le valutazioni pre-operatorie attualmente si sono molto perfezionate con l'introduzione di alcuni sofisticati esami:
Come per tutte le procedure chirurgiche, infine, esiste sempre un piccolo margine di imprevisto:
La precisione della correzione è tanto maggiore quanto più piccolo è il difetto;
Nel tempo può verificarsi una riduzione dell'effetto correttivo dell'intervento;
Possono verificarsi irregolarità dei processi di guarigione;
La "qualità" della visione (sensibilità al contrasto, miglior visione con lenti) potrebbe essere lievemente ridotta;
Sono possibili (ma rarissime) infezioni, o malfunzionamenti delle apparecchiature.
Consente di correggere la miopia e gli astigmatismi miopici non troppo elevati
Consiste nell'eseguire delle profonde incisioni radiali (più frequentemente) o curve (più raramente)
sulla parte periferica della cornea, in numero e lunghezze proporzionali all'entità del difetto da correggere.
Queste incisioni provocano un'ectasia della parte periferica della cornea, ed un appiattimento della parte centrale, con riduzione
del potere di focalizzazione dell'occhio.
Esecuzione delle incisioni in un intervento di cheratotomia radiale.
Aspetto anteriore di una cornea sottoposta a cheratotomia radiale.
È un intervento semplice, rapido ed economico, ma largamente superato nei risultati dagli interventi eseguiti
con laser ad eccimeri.
Provaca infine un'indebolimento della struttura oculare che diventa meno resistente ai traumi.
Per questa ragione attualmente viene poco praticato nei paesi sviluppati.
Ecco come si presenta un moderno laser ad eccimeri.
Si riconoscono da sinistra verso destra:
Unità computerizzata di controllo;
Microscopio chirurgico;
Lettino chirurgico che alloggia la cavità di generazione del raggio laser.
Sono delle apparecchiature estremamente sofisticate e costose.
Il loro nome deriva da "excited dimer" (dimeri eccitati) in quanto il raggio laser viene generato da molecole di 2 atomi (dimeri)
formate da un gas nobile e da un alogeno (ArF).
La lunghezza d'onda di questo raggio (193 nm) è in grado di scindere i legami interatomici della cornea
con il minor danno residuo possibile.
Questi laser consentono perciò un'ablazione estremamente precisa del tessuto corneale su cui viene "scolpita"
la correzione ottica.
È come se venisse scavata una lente a contatto sulla superficie dell'occhio.
Il laser "scolpisce" una sorta di lente a contatto sulla superficie corneale
Con questi apparecchi è possibile correggere oltre alla miopia e l'astigmatismo miopico, anche i difetti ipermetropici (anche se con risultati meno brillanti).
Il principale limite di questa metodica deriva dallo spessore esiguo (circa 0,5 millimetri) del tessuto corneale, che costringe ad eseguire ablazioni di diametro ridotto per i difetti refrattivi elevati.
Il trattamento viene realizzato con un'anestesia eseguita solo con poche gocce di collirio, e dura pochi minuti.
La procedura viene eseguita con il controllo un sistema computerizzato di centratura (eye traker), derivato dai sistemi di puntamento
dei missili ad inseguimento, che mantiene i corretti rapporti tra l'occhio ed il raggio laser anche in caso di movimenti oculari involontari
del paziente.
Il trattamento può essere effettuato sulla superficie corneale, dopo aver rimosso l'epitelio corneale (le cellule che rivestono la superficie anteriore): PRK (Photo Refractive Keratectomy), LASEK (LASer Epithelial Keratomileusis).
Oppure può essere eseguito all'interno del tessuto corneale dopo aver "tagliato" con uno strumento meccanico molto sofisticato, una lamella di cornea superficiale: LASIK (LASer In Situ Keratomileusis)
Con un piccolo intervento chirurgico, attraverso una minuscola incisione, è possibile impiantare all'interno dell'occhio una lentina, o davanti all'iride, oppure tra l'iride ed il cristallino.
Queste procedure che in linea teorica sono reversibili, in realtà non sono prive di complicanze:
Si può danneggiare lo strato più interno della cornea;
Si può verificare un aumento della pressione oculare;
Aumenta la frequenza di cataratta;
Vi sono incertezze sul calcolo del potere e delle dimensioni della lentina da impiantare.
Bisogna infine ricordare che i moderni interventi per cataratta, grazie all'impianto di cristallino artificiale pieghevole, sono degli ottimi interventi di chirurgia refrattiva, che consentono di correggere ametropie anche elevate.
In questo caso, però, nei pazienti giovani, con l'intervento si perde la capacità di variare la messa a fuoco, e quindi
diventa necessario utilizzare lenti diverse per vicino e per lontano.
Sono inoltre da poco disponibili anche lentine intraoculari che consentono di mantenere la capacità di variare la messa a fuoco (accomodazione), offrendo una nuova possibilità di correzione della presbiopia.
