La cheratoplastica lamellare anteriore può essere di tipo superficiale, con il trapianto di una lamella free-cap avente spessore di circa 130-160 µ, o di tipo profondo con il trapianto di una lamella più spessa.
Le indicazioni dell'intervento di SALK comprendono le cicatrici corneali superficiali, le opacità corneali successive a chirurgia refrattiva, le infezioni di vario genere, le distrofie (soprattutto di tipo granulare) e le degenerazioni corneali; anche altri difetti epiteliali di lunga durata od altre irregolarità corneali di superficie possono essere trattati vantaggiosamente con la tecnica SALK.
L'irregolarità della superficie corneale anteriore può avere un effetto sulla riduzione visiva ancor piò delle opacità stromali; d'altra parte, i pazienti che presentano haze significativo successivo a chirurgia rifrattiva, possono avere un'acuità visiva inaspettatamente buona in presenza di una superficie corneale anteriore ablata con regolarità.
Infatti, anche se si lascia posteriormente una qualche opacità corneale profonda, il buon esito dell'intervento viene compensato sia dalla regolarità della superficie corneale anteriore che dal recupero visivo estremamente rapido; nel post-operatorio si registra un'acuità visiva di almeno di 5/10 già dopo un mese dall'intervento ed un astigmatismo mai superiore alle 4 diottrie (D).
L'intervento di SALK permette il ripristino della normale anatomia della cornea fornendo una nuova membrana di Bowman e a distanza dall'intervento non si ha la formazione di cicatrice significativa a livello della zona ottica; inoltre, non si produce ipermetropia ed in caso sia necessario a fini refrattivi, ਠpossibile un ulteriore trattamento con laser ad eccimeri in una seduta LASIK.
Se anche il tessuto sottostante il terzo superficiale della cornea perde la propria trasparenza, il chirurgo può scegliere di adoperare un microcheratomo con montata una testina avente una fessura piò grande, da 200 a 350 µ, oppure può eseguire una dissezione free cap tipo LASIK di 160 micron, eventualmente ripetibile per pulire correttamente il letto ricevente, rimuovendo altri 160 micron di tessuto, per un totale di 320 µ.
La lamella donatrice viene solitamente tagliata di spessore equivalente al tessuto rimosso dal letto ricevente ed al letto viene suturata con punti singoli radiali in nylon 10-0; il profilo leggermente smusso dei limiti periferici sia della lamella donatrice che del letto ricevente crea una configurazione orientata (on-lay) del trapianto.
La cicatrice si ha solo in una zona anulare periferica della cornea mentre gli strati ricevente e donatore sono liberi di affacciarsi uno all'altro in un'ampia porzione centrale. La rimozione selettiva delle suture, come pure un'incisione di rilasciamento della ferita chirurgica, permettono un miglior controllo rispetto a trapianti di tipo tradizionale (in-lay), per i quali il contatto verticale faccia-a-faccia dei bordi della ferita rimane l'ultimo ostacolo per l'aggiustamento tissutale.
Nei pazienti affetti da cheratocono la semplice rimozione e sostituzione di una lamella corneale centrale del ricevente spesso non risolve il problema.
In questi casi la cheratoplastica lamellare non mira ad una cura mediante la sostituzione del tessuto malato con tessuto sano, ma à volta piuttosto a ricreare la normale curvatura della cornea.
Per fare ciò à necessario ottenere un cambiamento dell'intera forma della cornea ricevente, cercando soprattutto di flettere ed appiattire il cono.
Il diametro del lembo donatore à per questo motivo leggermente piò piccolo del diametro del letto ricevente, da 0.25 a 0.5 mm, e viene suturato esercitando una tensione relativamente alta; lo spessore della lamella donatrice viene aumentato di circa 100 micron, per cercare di riportarlo a valori normali (nel cheratocono la cornea si assottiglia progressivamente).
Inizialmente, l'appiattimento indotto dall'intervento causa astigmatismo irregolare e formazione di pieghe della Descemet, fattori che possono limitare fortemente la visione; quasi sempre questi fenomeni scompaiono spontaneamente dopo aver completato la rimozione delle suture.
A seconda delle differenti linee di tensione presenti in questi trapianti, la rimozione selettiva delle suture inizia non prima di 3 mesi dopo l'intervento e viene terminata entro 6 mesi post-operatori; dove sia presente un astigmatismo regolare di basso grado con alcuni punti di sutura ancora in sede, la loro rimozione andrebbe ritardata il piò possibile in modo da permettere la stabilizzazione della regolare forma della cornea.
Le indicazioni dell'intervento di DALK includono tutti i pazienti affetti da cheratocono che siano intolleranti agli occhiali o alle lenti a contatto; lo spessore della cornea ricevente à l'unico vero fattore limitante.
Per evitare il rischio di perforazione, il valore pachimetrico piò basso della cornea ricevente non dovrebbe scendere sotto i 400 µ quando si usa una testina da 250 µ, o 350 µ in caso si usi una testina da 200 µ.
Con questa tecnica qualora il risultato non sia soddisfacente per qualunque motivo (presenza di astigmatismo irregolare, scarsa trasparenza, o altro) à sempre possibile procedere con il tradizionale intervento di PK (cheratoplastica perforante), che non viene compromessa da un precedente intervento lamellare.
Viene trapiantata sul lato interno della cornea un lembo di stroma ed endotelio di donatore.
Si rimuove l'endotelio corneale del ricevente, utilizzando un'uncino di Sinsky e delle pinzette, sotto protezione di viscoelastico.
Con una spatola abrasiva si crea nel ricevente una superficie adesiva lungo il margine dell'area di endotelio rimosso.
Si esegue una dissezione manuale di una lamella di stroma ed endotelio di donatore.
Con il punch si taglia con precisione un dischetto di endotelio-stroma delle dimensioni desiderate.
Si rimuove completamente il viscoelastico dalla camera anteriore.
Si impianta la lamella endoteliale, introdotta utilizzando uno scivolo metallico che la ripiega come un "taco" e ne consente il passaggio attraverso un tunnel di 2,8 mm.
La lamella viene poi fatta aderire riempiendo la camera anteriore con aria.
Viene trapiantata sul lato interno della cornea un lembo di stroma ed endotelio di donatore.
Tecnica del tutto simile alla precedente.
La differenza consiste nell'esecuzione della dissezione del lembo donatore con un microcheratomo su camera anteriore artificiale.
Poi la cornea del donatore viene rovesciata (endotelio all'insu) e tagliata con il punch del diametro desiderato.
Vengono rimossi e trapiantati soltanto l'endotelio e la membrana di Descemet.
Nella prima fase dell'intervento si prepara il lembo donatore.
Si lavora su una cornea di donatore rovesciata (con l'endotelio rivolto verso l'alto).
Con un uncino smusso, si crea una linea circolare di rottura della membrana di Descemet, il più possibile vicina alla periferia corneale (evitare strumenti taglienti che inciderebbero li stroma).
Con trypan blue, che si lega allo stroma, ma non all'endotelio, si evidenzia l'incisione della Descemet appena realizzata.
Utilizzando prima un piccolo uncino (microfinger) si solleva il margine dell'incisione, poi con delle pinzette si scolla verso il centro la Descemet per circa 1/3.
Con un punch, si crea un lembo da trapiantare perfettamente circolare ed a margini netti.
Si marca con un trapano sull'epitelio del ricevente il diametro del trapianto (normalmente 8 mm).
Si eseguono 2 paracentesi della camera anteriore.
Si inietta lidocaina 1% senza conservanti in camera anteriore.
Si riempie la camera anteriore con aria per migliorare la visibilità dell'endotelio.
Si utilizza un uncino di Simsky rovesciato (con l'uncino verso l'alto), per lacerare la Descemet del ricevente lungo la linea tracciata sull'epitelio con il trapano, e poi per rimuovere l'endotelio.
Si inietta trypan blue in camera anteriore per evidenziare la permanenza di residui endoteliali.
Tunnel corneale da 2,8 mm in mezzo alle aperture di servizio.
Si colora con trypan blue l'endotelio da trapiantare, mentre si trova ancora appoggiato sulla cornea del donatore, in modo da renderlo visibile durante le manipolazioni.
Il lembo viene inserito in un cartridge per iniezione di lenti intraoculari solo con BSS (senza viscoelastico), ed iniettato con un iniettore con stantuffo in gomma.
Il lembo viene iniettato in camera anteriore come una IOL, ma senza viscoelastici.
La camera se necessario viene mantenuta con iniezione di BSS attraverso le side ports.
Il tunnel corneale viene suturato per una maggiore stabilizzazione della camera anteriore.
Il lembo viene riaperto con piccole iniezioni di BSS in CA.
Quando il lembo comincia a distendersi si inietta al centro una piccola bolla d'aria.
Inclinando l'occhio, ed utilizzando delle spatole per massaggiare e picchiettare l'esterno della cornea di distende completamente il lembo trapiantato nella sua posizione ottimale.
A questo punto è possibile stabilizzare il lembo in posizione riempiendo completamente la camera anteriore d'aria.